Ilmo. Sr. Delegado de Polícia do ___ Distrito Policial da Comarca de _________ Estado de ___________.
_________, (nacionalidade, estado civil e profissão), RG n. _______, CPF n._________residente e domiciliada na Rua _________ n. ___, nesta cidade, vem, respeitosamente, perante V. Sa., com fulcro no art. 5º, II, do Código de Processo Penal, requerer a
instauração de inquérito policial para apuração do crime de estelionato
por _______, (nacionalidade), (maior ou menor), (estado civil, profissão), RG n. _____, residente e domiciliado na Avenida ________ n. ____, nesta cidade, pelos fatos a seguir expostos:
1. A requerente é proprietária de um posto de gasolina, situado na Rua _________ n. ___, nesta cidade, e no dia __/___/___ vendeu para ________ R$ 40,00 (quarenta reais) em gasolina, que foram pagos com o cheque do Banco ______, conta corrente ________, agência ______, número ______, de titularidade do requerido;
2. No dia ___, a requerente depositou o cheque, o qual foi devolvido dois dias depois por falta de fundos;
3. Após este fato, a requerente tentou, por inúmeras vezes, entrar em contato com o requerido, a fim de receber amigavelmente a quantia a que tem direito, restando todas infrutíferas;
4. Isto posto, tendo em vista a ocorrência do delito do art. 171, § 2º, VI, do Código Penal, requer a instauração de inquérito policial;
5. Para melhor instrução, encaminha em anexo o cheque devolvido e indica como testemunhas __________ (qualificação) e ____________ (qualificação), frentistas do posto de gasolina que atenderam o requerido.
Termos em que,
Pede deferimento.
Local e data.
Nome da Requerente.
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